AI如何拓展带病人群的保障空间？

硅基23（Silicon23），是一个为再/保险公司、健康险MGA及医疗机构提供服务的健康风险建模与管理的AI健康世界模型。它关注的带病人群保障难题，首先是一道风险识别难题。

当模型无法看清疾病如何进展、干预如何改变进展、医疗费用如何随之变化时，保险机构也很难对相关风险进行精算定价。硅基23的AI健康世界模型，正尝试通过更高分辨率的因果建模，让带病人群的健康风险从模糊标签变成可以持续观察和衡量的动态轨迹。

传统健康险模型主要利用发生率表、经验赔付率和历史数据估算潜在损失。这套方法主要针对重疾和高额住院等低频高损事件开发，却很难完整描述慢病和多病共存风险。

硅基23在2026年8月发布的白皮书中指出，健康风险建模正在从传统的精算统计方法转向由AI增强的因果世界模型。第一代模型背后隐含的假设是"未来将与过去相似"，然而人口老龄化、慢病负担上升、医学科学与支付政策的快速演进，已使这一假设不再成立。

慢病风险的单次损失未必极端，但可能发生频率高、持续时间长、累积损失大。疾病还会受到规范化管理、前置干预、医疗利用和支付政策变化的影响，仅靠一个静态发生率，很难准确反映风险如何变化。

硅基23尤其关注慢性病与多病共存人群，包括心血管代谢疾病、神经病理性疼痛和精神健康问题。这类风险很难通过单一发生率准确预测，需要更高分辨率的建模方式。

当风险不可衡量，传统方法面对带病人群时，往往只能拒保或设置很高的保费。问题的核心不是给一个群体贴上“高风险”标签，而是能否看清标签背后的风险差异与变化过程。

硅基23认为，这并非资本问题，而是这一风险类别从未被真正看见和度量过。

硅基23的健康世界模型利用患者状态表征、因果图和反事实模拟，对个体与人群的健康轨迹进行推演。

模型关注的不只是疾病是否发生，还包括疾病将如何进展、干预可能如何改变进展、支出又会如何移动。

该公司表示，其研究人员正在利用大规模真实诊疗路径数据训练机器学习系统，以识别不同类型的疾病进展模式和医疗利用特征，并回答传统精算无法回答的问题：一位糖尿病患者在接受规范化管理后，三年内并发症风险将如何变化？一个企业员工群体引入前置干预后，年度医疗支出的分布将如何移动？

这些动态变化一旦能够被识别和衡量，就可以为产品定价、核保、续保、再保险和理赔管理提供更具体的信息。

其中也包括准备金计提所需的风险信息。支撑这一建模能力的，是硅基23建立在覆盖全国主要城市的医院网络与临床数据基础设施之上的数据体系。该公司在中国主要城市运行的HMO实时运营流程，能够将模型估算结果与实际理赔和医疗支出进行逐案比对，并将偏差反馈回模型，由此形成包含高分辨率临床路径数据、DRG支付数据以及真实赔付数据的档案库。硅基23认为，正是这一"预测—验证—修正"的闭环，而非数据本身的规模，构成了下一代AI驱动因果模型的基础。对于再/保险公司而言，这也意味着风险模型更新可以从传统的年度周期缩短到数周甚至数天。

硅基23提出了一条从风险识别走向保险保障的完整路径。

当风险可以被看见，就可以被衡量；当风险可以被衡量，就可以进入精算定价；当风险可以被定价，就有机会进入承保范围；当承保背后还有持续管理和干预，风险本身也可能被改变。

这意味着，面对既往病史，保险决策不必只停留在简单拒保或畸高保费。风险能够被更细致地度量，就有机会用精算定价替代一刀切处理，让原本因既往病史难以获得保障的人群，以相对合理的价格获得保障。

硅基23认为，健康世界模型的价值不止于预测和定价，还在于把保障与持续健康管理连接起来。

预防、管理和干预前置，可以把高额医疗支出转化为相对可负担的年度保费，进一步扩大医疗保健的可及性。保险由此不再只是在风险发生后承担赔付，也开始与疾病进展和医疗支出的长期管理发生联系。

这条路径并不等于对每一个人作出具体承保或价格承诺。它改变的是风险被理解和计算的基础：让过去看不清、算不明的风险，获得进入精算定价和承保决策的可能。

对带病人群而言，保障空间的拓展，不是从一句“可以承保”开始，而是从风险真正被看见、被衡量开始。

与此同时，医疗费用通胀和支付政策变化也是健康世界模型重点关注的复杂风险因素。硅基23表示，机器学习可以分析大量诊疗和支付数据，识别可能引发赔付超支的医疗行为模式，包括新药新技术进入、过度医疗和转诊外溢等次生风险。支付政策方面，一些影响住院费用的DRG/DIP相关变化可以进行量化并纳入模型，而门诊、药品和创新疗法的费用演化仍存在更大的不确定性，需要持续利用新的真实世界数据更新。

硅基23总结称，AI驱动的健康世界模型可以为再/保险公司在定价、核保、理赔和资本决策方面提供更加及时的健康风险信息，并首次将中国人口健康风险变得可见、可衡量、可定价、可承保、可管理。该公司认为，这一新风险类别对中国市场有三层意义：

风险可衡量，意味着可以精算定价而非一刀切拒保，让原本因既往病史被拒保的人群第一次能以合理价格获得保障。

预防、管理、干预前置，把高昂医疗支出转化为可负担的年度保费，实质扩大医疗保健的可及性。

过去健康险受限于风险不可衡量、逆选择严重，增长天花板明显；新风险类别的出现，为中国健康险行业打开此前无法触及的市场空间。

这三层价值共同指向同一件事：先让风险被看见和衡量，再让精算定价、保险承保与持续管理获得连接，进而拓展带病人群的保障空间与健康险行业的市场空间。

随着慢病进展与医疗费用通胀成为市场日益重要的考虑因素，硅基23表示，保持模型的及时更新将与模型本身的准确性同样重要。这是中国第一次把健康风险变成一个可保的资产类别——它让带病体买得起保险，让老百姓看得起病，也为中国健康险行业打开了一条全新的增长曲线。